心脏病学家(远程医疗的转折点)

马淑钦

·新冠防疫的需要使得远程医疗成为主流，在这之后我们还会回到医生的线下候诊室吗？

·远程医疗可能并不适用于每个人，对死亡风险最高的阿片类物质成瘾患者，他们需要一整套的全方位治疗服务以及建立与治疗者之间的长期关系。

2020年2月，也就是新冠大流行袭击波士顿的前一个月，美国联盟医疗体系（Partners HealthCare System）通过远程医疗为1600名患者提供了诊治。截至2020年4月，通过该体系寻求远程治疗的患者增至24.2万人。

《生物医学工程年度综述》中，远程医疗部分的作者之一、心脏病学家乔·史密斯认为，无论新冠疫情的威胁何时消失，线上医疗已经迎来了一次转折，成为患者获得治疗的主流方式。此前长期以来，患者们不得不去医院以获得医疗保健；但现在他们发现，在自己家里也可以享受到安全和舒适的医疗保健。

远程医疗包括视频、电话和加密电邮等方式。还有其它形式比如：心力衰竭患者可以佩戴便携远程监控设备；消化系统疾病患者可以使用智能手机应用程序进行疾病预警。

新冠流行意外收获：远程医疗渐成主流

目前经营着两家远程医疗公司的史密斯表示，远程医疗还远未普及。医生和卫生系统很少使用远程医疗，因为它的收益更低且必须花更多时间改变办公流程，于是大多数患者当然也不熟悉远程医疗。史密斯补充称：“我们更新医疗方式技术的速度可能比美国其它任何行业都慢。因为医疗保健行业的一个内部标准是，凡变化都是不好的，即使是好的变化也不例外。”

当各级医疗机构停业以阻止新冠病毒传播时，医生们居家了，而规则制定部门则开始行动。几周之内，数百项联邦和州的远程医疗规定被修改（虽然大多数是临时性的），以允许医生迅速调整他们的行医方式。事实上长期以来，规则问题一直是一个困境——远程医疗是在州一级进行管理的，而各州关于远程医疗保险覆盖范围等规定差别很大。

因为新冠，许多州的规定已暂时放宽，医疗保险已经可以涵盖电话、电子邮件或视频远程医疗产生的服务费用。大多数改革措施都是临时性的，目的只是顺利度过新冠疫情危机。但公共卫生政策专家表示，其中一些将成为常态化措施。调查显示，在新冠疫情中，使用远程医疗的患者数量迅速上升，而完全不知道或没接触远程医疗的人数则有所下降。目前尚不清楚疫情结束后情况会如何改变，但不少业内人士认为，远程医疗将继续成为卫生保健的一个固定组成部分。

远程医疗还面临着其它问题，比如缺乏设备难以实行、疗效不确定、收费模式没有统一标准等。但在疫情情势所逼之下，所有这些问题都被迫迎刃而解。如国家帕金森病基金会医疗主管、神经学家迈克尔·奥肯所言：“新冠也带来了意外收获——我们在10天内完成了10年来一直在努力但没做到的事情——摇旗呐喊、努力促成远程医疗的起步和发展。”

然而，随着远程医疗成为主流，其疗效究竟如何值得关注。到目前为止，已发表研究很少，且并未得到统一结论。

在2016年的一个实验中，加州大学旧金山分校的研究人员让演员和医学院学生假装患有一些常见疾病（比如喉咙疼痛、尿路感染等），并通过电话、网络聊天或视频，随机向8家远程医疗公司寻求服务。经汇总，只有77%的“患者”得到了正确诊断，同时只有54%的医疗服务提供者遵循了诊疗指南。不过研究人员还指出，这些诊疗者中的一部分比其他人做得更好，而且即使在线下诊疗中，指导方针的实践程度以及诊疗质量也有很大差异——糟糕的医生在远程医疗中也依然就是个糟糕的医生。而在另一项研究中，研究人员比较了同一医院的急诊医生在线上和线下的诊疗情况，发现两者的抗生素处方适用水平没有显著差异。

值得注意的是，远程医疗还可以节省很多资金。比如可以对需要康复训练的患者提供虚拟物理治疗，利用虚拟教练和影像技术，向患者提供实时反馈以便提醒他们是否正确地进行了锻炼。有研究表明，这类远程疗法对于全膝关节置换手术后需要进行康复训练的患者来说，与传统的手把手康复治疗一样有效。平均而言，使用这类虚拟教练康复训练的患者每三个月可以节约2745美元治疗费用。

美国远程医疗协会现任主席克维达表示，希望联邦和州监管机构采取常态化政策，使各级医疗系统提供远程医疗服务变得更容易且获得更多经济支持。在新冠疫情开始之前，他自己的远程医疗系统仅限于提供紧急诊疗服务。在这个系统中，患者可以得到简单的病情检查，比如皮疹、鼻窦炎和尿路感染症状检查等；患者的平均等待时间为6-7分钟； 在约80%的病例中，医生可以通过视频解决问题；患者的满意度评分很高。对此克维达评论道：在体验到了便捷易得的高质量远程医疗服务之后，没人想回到完全没有它的日子。

远程医疗典型案例：线上阿片类药物戒断治疗

在过去两年里，新冠造成的死亡病例数量是公众关注的焦点，但其实还有另一种危机持续在美国肆虐，那就是过量服用阿片类物质造成的死亡。2020年，有68630人死于阿片类物质过量，这是史无前例的，部分原因是由于新冠大流行造成的社会隔离和封闭；数据显示，在许多州，2021年上半年的阿片致死率甚至更高。

吊诡的是，新冠疫情也给阿片类物质成瘾者带来了好处：由于新冠使得线下医疗不便，美国放松了远程医疗监管，更多远程医疗服务被批许，包括成瘾戒断治疗。因此，在全国范围内，阿片依赖患者所获得的治疗比以往任何时候都要多。

据联邦政府估算，有270万美国人（几乎占总人口的1%）患有阿片依赖。阿片依赖也被称为阿片类物质成瘾，是一种慢性脑部疾病，病因是长期服用诸如氢可酮、羟考酮和吗啡等处方阿片类药物或芬太尼和海洛因等非法阿片类物质。阿片依赖患者死于服药过量、传染病和自杀的风险是常人的20倍。

而幸运的是，有两种药物——美沙酮和丁丙诺啡——能够帮助患者控制戒断症状，限制甚至结束阿片类药物的强迫性使用。马里兰大学医学院酒精和药物滥用研究部门的负责人埃里克·温特劳布表示，接受这些药物治疗的患者病情有了改善：服药过量和注射药物的情况减少了，非法使用毒品比率和疾病传播风险降低了，犯罪活动减少了，患者也更愿意继续接受治疗。长期接受美沙酮或丁丙诺啡治疗的患者死于服药过量的可能性降低了50% 。俄勒冈大学健康与科学学院的成瘾机制研究者丹尼斯·麦卡蒂说：“最重要的是给病人一个接受药物治疗的机会，然后可以再和他们谈谈心理咨询和其它需求——但首先，让他们接受药物治疗。”

然而据调查，2019年只有约19%的阿片依赖患者接受了药物治疗。其中很大一个原因是，医生在开处方药前，按规定需要面诊患者。这使得许多人，特别是农村地区的患者，难以得到治疗。比如近90%的农村社区医疗项目无法满足需求，约30%的居民生活在难以获得丁丙诺啡处方的区县。在过去，温特劳布和他在巴尔的摩的同事们，常常跑到70英里外的马里兰卡罗琳县卫生部门为阿片依赖患者诊治。他表示，像费德勒尔斯堡和格林斯伯勒这类只有十几分钟车程距离的地方，由于没有公共交通，医生反而难以到达，当地人甚至不得不开着拖拉机去别处看病。

而2020年初，当新冠开始流行，患者接受丁丙诺啡治疗的阻碍反而减少。在宣布公共卫生紧急状态后不久，政府放宽了规定，允许获得批准的医生通过远程医疗开丁丙诺啡处方，无需线下面诊；并且这也是远程医疗服务首次被允许跨州进行，病人可以在全国范围内接受线上诊治；政府和各类保险公司也宣布可以报销远程医疗服务产生的开支。这些变化使医疗服务提供者能够迅速转向远程医疗，以全新方式帮助各地患者获得治疗。

尽管远程治疗确实能消除一些阿片类药物成瘾者开始接受药物治疗的障碍，研究人员尚未确定它是否与线下治疗一样有效。有团队综合了9个相关研究，发现远程医疗在帮助维持长期药物治疗以及降低非法阿片类物质使用率方面的治疗表现与线下治疗相似。

同时他们也指出，其中没有一项研究是特别有力的，因为在新冠大流行之前很少有医生使用远程医疗，缺乏对照。并且在全部研究中，只有两个是随机对照实验（这通常被认为是更可靠的研究设计），且这两个实验都只有少量被试； 其它大多数研究则都是对单个被试的观察性描述。

有论文综述了13个研究，均是关于远程医疗提供尼古丁、酒精和阿片类药物成瘾障碍的心理治疗和药物治疗的效果调查。这篇论文的结论是，大多数患者对远程医疗非常满意。

此外，在循证医疗中，药物治疗是最有效的，但患者也需要其它类型的疗法和心理支持。远程医疗能为阿片依赖患者提供的不只是路程上的便利，还有更好的隐私性，因为更容易对家人、邻居保密。康复训练项目经理莎农·施沃负责督导24个线上朋辈心理援助小组，她认为远程治疗相比面对面治疗更具优势：很多患者非常需要心理支持，并且认为参加朋辈互助小组是有效的，但表示并不想被人看到自己去诊所，因为害怕尴尬，或是尚未准备好让家人知道自己正在接受心理健康支持。而线上心理援助则能解决这些问题。并且线上成员可以来自全国各地各行各业，他们走到一起，互相提供心理支持。

但是远程医疗可能并不适用于每个人，纽约阿片类药物应对努力基金会主席卡伦·斯科特医生表示，许多阿片类药物使用者还同时存在其它社会、心理健康问题，必须在治疗其成瘾的同时解决这些问题。对于死亡风险最高的那类患者来说，需要的远远不止15分钟的线上诊治以及一个丁丙诺啡处方——他们需要一整套的全方位治疗服务以及建立与治疗者之间的长期关系。

不过，考虑到在美国大约有200万阿片类药物成瘾患者需要治疗，而其中90%的患者得不到相应治疗，没有远程医疗将很难填补这个缺口。

（本文由马淑钦编译）

参考资料：

1.https://knowablemagazine/article/health-disease/2020/telemedicines-tipping-point

2.https://knowablemagazine/article/mind/2022/does-online-opioid-treatment-work

3.https://catalyst.nejm/doi/full/10.1056/CAT.20.0093

4.https://jamanetwork/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2511324

5.https://journals.lww/jbjsjournal/fulltext/2020/01150/effects_of_virtual_exercise_rehabilitation_in_home.2.aspx

6.https://jamanetwork/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2760032

7.https://www.annualreviews/doi/10.1146/annurev-publhealth-040617-013526

8.https://doi/10.1016/j.jsat.2019.03.007

9.https://wwwralhealthinfo/toolkits/moud/1/barriers

10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7666540

责任编辑：吴跃伟 图片编辑：胡梦埼