来自公众号：血液透析那些事儿

体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准

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总目标：

血液透析患者应干体重达标。

推荐透析问期体重增长率 5％干体重；采用碳酸盐透析有效纠正患者的代谢性酸中毒，推荐透析前二氧化碳结合力或碳酸氢根≥ 20mmol／L，且26mmol／L。

干体重的定义与评估

1、干体重定义：

临床上因透析超滤能够达到最大限度的体液减少、且不发生低血压时的体重，即采用血液透析缓慢超滤至出现低血压时的体重。此时，患者体内基本无多余水分潴留也不缺水，达到感觉舒适的理想体重。

2、干体重的标准：

(1)透析过程中无明显的低血压；

(2)透析前血压得到有效控制；

(3)临床无浮肿表现；

(4)胸部x线无肺淤血征象；

(5)心胸比值：男性50％，女性53％；(6)有条件者也可以应用生物电阻抗法进行评估。

水钠潴留是干体重不达标的主要表现，增加了心脏前负荷和心输出量，出现高血压、水肿 、心包积液、胸腔积液、腹腔积液、左心室肥厚及动脉硬化等临床表现。

高血压是水钠潴留所致的最有代表性 的不良后果，血液透析患者的高血压几乎均存在一定程度的容量相关因素。

因此，对于血液透析患者未控制的高血压首先要考虑干体重是否达标 。

3．干体重不达标的治疗策略：

(1)强化超滤脱水，缓慢达到干体重值；

(2)低盐饮食，每日钠摄人量5g，并以 3g以下为宜；

(3)对于透析前血钠135mmol／L的患者，应限制饮水；

(4)个体化的透析液钠浓度，可考虑通过测定3次患者透析前血钠水平，计算其平均血钠浓度，乘以95％即个体化透析液钠浓度；

(5)延长透析时间或增加透析次数，保持 较低的超滤率；

(6)采用低温透析(透析液温度35℃)；

(7)合理用药，减少大量药物应用导致的患者水摄人量增加。

透析间期体重的控制标准

血液透析的重要功能除了毒素清除就是体液调节，通过超滤去除透析间期增长 的水分。超滤可导致血管内容量下降以及血压波动，如果透析间期患者体内容量增加过多，血管内容量增加必将导致血压升高以及心脏负荷增加，增加心血管疾病以及死亡的风险。

因此，透析间期患者能够把体重增长控制在一个合理的范围内，可最大限度减少患者体内容量波动以及相应的心血管系统的冲击 。

K／DOQI中建议患者工作日体重增长不要超过1kg，周末不要超过1.5～2kg。日本透析登记数据显示，与透析中体重下降4％～5％的对照组相比，透析中超滤量增加或是减少，死亡率均上升 。

考虑我国的饮食习惯等因素 (多数地区患者饮食结构中钠摄入量较大)，推荐透析间期体重增长率5％干体重为佳。

纠正代谢性酸中毒

纠正终末期肾病患者代谢性酸中毒是透析治疗技术最基本的要求与目的之一。

终末期肾病患者酸碱代谢失衡十分常见，其中以代谢性酸中毒最为常见，机体代谢的异常导致一种或多种有机酸产生过多及排出障碍，是终末期肾病患者酸中毒最基本的原因。

那么，血液透析患者的代谢性酸中毒，该怎么办呢？

代谢性酸中毒是终末期肾病患者重要的病理生理改变，充分的血液透析是其有效纠正的手段 。

现有的国际指南均并未涉及代谢性酸中毒的描述，他们更多地依靠最佳的透析频率以及有效的单次透析剂量来控制代谢性酸中毒。

在我国每周透析次数不足3次的患者较多，纠正与维持体内酸碱平衡的疗效相对较差，对相应产生的临床症状如乏力、食欲差等纠正不足，严重影响患者的生活质量。

因此，《中国血液透析充分性临床实践指南》提出在确保透析充分性 的前提下，最大限度地纠正患者体内的代谢性酸碱失衡。

代谢性酸中毒纠正不良的常见原因：透析次数不足，单次透析时间较短，透析液中缓冲碱浓度低，反渗水与浓缩A、B液 比例不当，透析液流量或血流量较低 。

注意观察

血液透析可清除氢离子，补充碳酸氢根离子，使血液pH和缓冲功能正常。透析液碳酸氢盐离子通常为35-38mmol/L，血液透析纠酸应适度，最好透析后偏碱一点以便对抗透析间期的酸化作用。

代谢性酸中毒可导致换气过度，并诱发心律失常。

透析过程中：密切观察患者的呼吸情况，若出现换气过度，则应警惕酸中毒的可能，可以进行血气分析明确原因。

根据患者的化验指标，进行相应的健康宣教，讲解纠酸的重要性，并遵医嘱进行碳酸氢钠片的服用宣教并及时根据医嘱调整透析机碳酸氢根浓度以达到最佳的治疗效果。

另外，关注患者血压超滤的问题！

血液透析那些事儿第66篇原创内容

【参考】

王质刚.血液净化学(第4版）

中国血液透析充分性临床实践指南

血液净化标准操作规程2020征求意见稿